Podnět 
k ustanovení zvláštního příjemce
pro dávky důchodového pojištění (bez vyjádření oprávněného)

Jméno a příjmení žadatele ......................................................................................................................
OP……………………………………………………….. Vztah k oprávněnému……………………………...
Rodné číslo ............................................................... Datum narození…………………………………….
Bydliště ...................................................................................................................................................
Kontakt (tel., e-mail)................................................................................................................................
	
Dle ust. § 10 a 118 zák č. 582/1991 Sb. o organizaci a provádění soc. zabezpečení, žádám o ustanovení zvláštním příjemcem
  dávek důchodového pojištění
za oprávněného občana, kterému byla výplata výše uvedené dávky přiznána: 
Jméno a příjmení …………………………………………………………….................................…………..
Rodné číslo …………………………………................. Datum narození …………….…………………….
Bydliště …………………………………………………..................................…OP…………………………

	z důvodu špatného zdravotního stavu (doloženo vyjádření lékaře).

-	Navrhovaná osoba na zvláštního příjemce dávek důchodového pojištění souhlasí s ustanovením. 
-	Beru na vědomí, že dle odst. 4 § 118 z.č. 582/1991 je zvláštní příjemce povinen dávku použít ve prospěch oprávněného a osob, které je oprávněný povinen vyživovat. Zvláštní příjemce je povinen na žádost oprávněného nebo obecního úřadu, který jej ustanovil, podat písemné vyúčtování dávky, která mu byla vyplácena, a to do 1 měsíce. Podpisem této žádosti souhlasím s ustanovením zvláštním příjemcem dávky za výše uvedenou oprávněnou osobu.

K žádosti přikládám:
                     
- doporučení ošetřujícího lékaře
- potvrzení o výplatě důchodu (z pošty nebo poslední výměr důchodu)
		- občanský průkaz

V Břeclavi dne....………………..........….
 
                                                            		               ..................................................
                                                                           	                 Podpis žadatele

Dle OP ověřila ……………………………………. 

Vyplní občan

Občan s přiznanými dávkami důchodového pojištění:	
Příjmení, jméno		
Rodné číslo		
Trvalé bydliště		

Vyplní lékař

Potvrzuji jako ošetřující lékař výše uvedeného občana, že tento 

je schopen / není schopen * 

ze zdravotních důvodů přijímat výplatu dávek důchodového pojištění a hospodařit s nimi, a současně 

může / nemůže *

vzhledem ke svému zdravotnímu stavu podat vyjádření k ustanovení zvláštního příjemce důchodu.
	
/* nehodící se škrtněte

V …………………. dne ………………….

							……………………………………..
								 razítko a podpis lékaře